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메디케어의 기본적인 지식과 이해 (1)

이 태일 님의 글입니다.

2016-05-06 07:02:51, 조회 : 7,183, 추천 : 533

1.        메디케어는 미국 시민권자나 영주권자에게 주어지는 연방정부의 Health Benefits Program으로서 65세 이상(65세 미만인 경우는24개월 이상 장애나 불구)을 대상으로 하고 있으며,  PART A와 PART B로 나누어 집니다  (PART A는 병원입원 혜택으로서 미국정부에 10년 이상 세금(Social Security Tax)을 내어 40 근로 크레디트(40 quarters credit)를 가지신 분들에게 월Premium없이 주어지며, PART B는 의사및 외래 방문 혜택으로서 5년이상 미국에 합법 체류를 조건으로 하며 누구나 월 보험료 $121.80( 2016년)을 내야 합니다 (대부분의 경우  Social Security Benefit 수령시 공제하고 나옴)

2.        이상 설명드린 메디케어를 Original Medicare라 하는데 이 메디케어 카드를 발급받는 경우는 의료비용의 약 80%만 Cover되며,  약 20% 의료비용은 본인이 부담해야 합니다 아울러  처방약(Prescription Drugs)보험 (PART D라 함)도 별도로 들어야 합니다

이를 위하여  정부에서는 Medicare Advantage Plan(메디케어 우대플랜)(PART C라고도 함)의 제도를 만들어 20% 의료비용 까지 Cover 받을 수 있는 방법을 제공 함으로 서민들의 부담을 해결해 주고 있습니다
이 메디케어 우대플랜은  HMO(Health Maintenance Organization)제도로 주치의를 정하고 그를 통해 전문의를 소개(Referral)받는 System으로 운영되며, 한 의료 공급 기관(민간 회사에서 제공)으로 부터 건강보험 서비스를 받을 수 있는 플랜을 말합니다  한 국가의 장기적 관점에서 의료비용의 효율화 및 국민의 보건과 건강의 극대화와 중복적 낭비적 요소를 줄일 수 있는 최선의 시스팀으로서 최근 미국정부에서  뒤늦게나마 전 의료시스팀을 이 HMO로 전환 시키는 조치를 취하고 있습니다(독일은 이 HMO제도로 성공적인 의료시스팀 확립함)

이 우대플랜은 따로 보험료가 없으며, 대부분의 플랜에  처방약 보험(PART D)이 포함되어 있습니다
또한 기타 Extra Benefits로서 안경/보청기/Fitness/한방침/제한된 치과혜택등을 제공하고 있습니다
그러나 무엇보다도 가장 중요한 혜택은 무제한  입원 (엄청난 병원 입원비와 수술등의 의료비용의 혜택)할 수 있는 점이라 하겠습니다

이에 비하여  민간 회사 (Private Health Insurance)에  메디케어 보조보험(Medicare Supplement Insurance)을 따로 드는 방법이 있는데,  이 경우는 따로 들어야 하는  '처방약 보험'을 포함하여, 개인당 월$250 - $350 가량의 보험료를 내셔야 함으로, 부부의 경우 월 $500 - $700여불의 부담이 있게 됩니다  따라서 이 경우는 돈의 여유가 있는 분들로서 크게 병이 있거나 특별한 치료를 위해 계속적으로 전문의를 필요하는 경우 소위 PPO보험을 드는 경우 입니다

따라서  이러한  적지않은 보험 Premium의 부담이 없이 정부시스팀으로부터  보험 혜택을 받을 수 있는 플랜이 바로 Medicare Advantage Plan (PART C) 메디케어 우대플랜 이라 할 수 있습니다

이상 메디케어에 관한  기초적인 내용을 간단히 설명드렸습니다

3.        65세가 되면 생일 3개월 전부터 메디케어 카드를 신청해야 되는데 해당자는 누구나 www. Medicare.gov 에 들어가셔서 간단하게 신청하실 수 있습니다
신청한 후 몇주 지나면 Social Security Office에서 확인 전화가 오는데 필요한 경우 서류원본(시민권 증서 혹은 여권 운전면허증 등과 Social Security Card등)을 준비하셔서 사회 보장국을 방문하여 상담하시고 일정한 시일이 지나면 집으로 메디케어 카드가 송부됩니다

이 Original Medicare Card 가 도착하면 위에서 설명드린 메디케어 우대플랜(Medicare Advantage )이나 메디케어 보조 보험(Medicare Supplement Insuranc)두가지 중 하나를 선택해서 드시면 됩니다
만일 위의 두가지 중 아무것도 선택하지 않았을 경우(Original 메디케어만 가지고 있다 하더라도  처방약 보험(Prescription Drugs Insurance)은 반드시 들어 놓아야  합니다
그렇지 않으면 훗날 일정한 금액의 Penalty를 평생동안 내어야 하는 것이 미국의 법규정 입니다

대부분의 우리 한인들은 처방약 보험을 포함한 메디케어 우대플랜(PART C)을 선호하여 많은 실질적인 혜택을 받고 있습니다

PS)  * 이상 메디케어에 대하여 대강을 설명 드렸습니다만 저소득층이나 극빈자들을 위한 메디케이드(가주에서는 Medi-Cal이라함)혜택에 대하여도  간략하게 설명드립니다

Full Medi-Cal의 Eligibility 소득수준은 2016년2인가족의 경우 년$19,740 (월$1,645) 이하이어야 하며 은행구좌에 부부 합하여 $3,000 미만이어야 합니다 (보다 구체적이고 자세한 내용은 메디칼 사무실을 방문하여 상담 문의 하셔야 함)

년소득이 $19,740을 초과할 경우도 Partial MediCal이라하여 혜택을 볼 수 있으나 여기서는 자세한 설명은 생략코자 합니다
다만 메디케어 파트 B의 프리미엄 $121.80 (2016년 경우)이나 코페이등을 Full MediCal 해당자에게는 메디칼에서 대신 납부해 주고있으며, Partial MediCal 해당자도 "메디칼 세이빙 플랜"을 통하여 여러가지 혜택을 볼 수 있습니다
아울러 처방약도 Extra Help (Low Income Subsidy)를 통하여 큰 혜택을 볼 수 있습니다*

이 태일

60세초반 및 중반의 성도님들이 대단히 궁금해 하시는 것 같아 이 글을 올려 드립니다 혹 이 글을 읽으시고 질문이 있으시면 댓글에 달아 주시면 성심껏 답변을 해 드리겠습니다

2016-05-06
07:42:52

이 태일

메디케어 가입기간은 첫째 65세가 되었을때 최초의 가입자격이 되는데 이를 Initial Enrollment Perion(최초 가입기간)이라고 하며 65세 생일달 3개월전 및 이후의 3개월에 해당되는 IEP기간이 있고 둘째 년례 정규가입기간(Annual Enrollment Period 혹은 Open Enrollment Period)이라하여 매년10월15일부터 12월7일까지이며 현재의 플랜을 다른 플랜으로 변경을 원하는 경우 년1회 바꿀 수 있습니다 세째는 특별가입기간(Special Election Period)이라 하여 직장에서 은퇴하는 경우 63일 이내에 가입해야 하는 경우나 현재 건강플랜의 서비스 밖으로 이사하는 경우 등에 해당되는 가입기간 세가지가 있습니다

2016-05-09
05:59:31

이 태일

주치의 제도 (HMO)에 대한 질문이 많습니다
HMO 의료시스팀은 주치의를 정해서 주치의를 통하여 전문의를 소개받는 제도로서 주치의를 통하여 평소에 정기적인 건강관리를 해나가며(마치 자동차를 한 정비소에 맡김으로 그 정비원이 그 차에 대하여 훤하게 알아 미리 예방차원의 진단과 처방수리를 미리하는 원리와 같음), 주치의의 해박한 지식을 통하여 필요할때 전문의를 소개받는 효율적인 시스팀 입니다

그러나 그동안의 미국의 잘못된 시스팀과 의사들의 잘못된 관행으로 인하여 특히 메디/메디(메디케어 및 메디칼 두개 다 소유하신 분) 손님들에게 주치의제도와 referral 받는 시간이 걸리는 문제를 상당히 불편하게 느끼게 해온 것이 사실이었습니다 쉽게 이야기하면 의사들이 HMO를 덜 환영하거나(최근에는 국가의 HMO 전환정책을 실시함에 따라 의사들이 HMO를 환영하기 시작함)아예 손님들에게 Original로 오라고 권면하는 사례까지 있었습니다 말하자면 의사들이 손님을 spoiled시켜왔음이 부인할 수 없는 사실입니다 심지어는 일부의사들은 메디케어 only손님에게도 80%만 charge함으로써 Original Medicare only손님들까지 spoil시켜 왔습니다
그러나 만일 그 손님이 중병에 걸려 병원에 입원을 하는 경우 혹은 큰 수술을 하여 엄청난 병원비가 나왔을때는 해당 의사가 20%의 거금을 그 환자대신 물어줄 의사는 한사람도 없을 것입니다
그러니 건강한 사람들만 대상으로 훗날 책임질 수 없는 그런 잘못된 관행과 인식을 심어주게 되는 결과가 된 것입니다
물론 최근에는 의료계에서 상당한 개선과 변화가 있어 얼마나 다행인지 모릅니다
한편 환자입장에서도 미국의 메디케어 의료제도가 얼마나 큰 혜택인지 또 감사한 제도인지 경험해본 분은 다 절감하고 있습니다
따라서 주치의가 소개하는 전문의에 대한 Referral을 기다리는 데 1-2주 걸리는 것을 기다릴줄 알고 또 감사히 생각하며 (만일 많이 급한 경우는 Emergency로 들어가면 됨) 미국의 의료비용이 국방비용을 초과함으로 미국정부의 엄청난 적자를 막는 일에 온 국민이 이해하고 협조 해주는 것이 미국에 사는 우리들에게는 자연스럽고 마땅한 일이라고 생각됩니다
너무 두서없이 길게 설명을 드렸습니다 양해해 주시기 바랍니다

2016-05-16
10:23:43

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